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La greffe de cornée


Dans quel cas réalise-t-on une greffe de cornée ?

Une greffe de cornée, appelée aussi kératoplastie, doit être réalisée lorsqu’une pathologie cornéenne est décelée et qu’elle ne peut être traitée par des traitements médicaux, une adaptation de lentilles, des traitements au laser ou par l’insertion d’anneaux intracornéens.
Plusieurs maladies de la cornée peuvent être traitées par une greffe, les plus fréquentes étant :
. Le kératocône
. La maladie de Fuchs ou Cornea guttata
. Un traumatisme chirurgical

La maladie de Fuchs ou Cornea guttata

La maladie de Fuchs (du nom de de l’ophtalmologiste qui découvrit l’infection en 1910) est aussi appelée Cornea guttata. C’est une maladie qui découle de la réduction progressive du nombre de cellules endothéliales. La cornée est constituée de couches, la plus profonde est appelée endothélium et est constituée de cellules endothéliales, celles-ci permettent à la cornée de conserver son aspect transparent. Lorsque le nombre de ces cellules est trop réduit, la fonction de pompe endothéliale, qu’elle doit normalement assumer, n’est plus assurée et la quantité de liquide présent dans l’épaisseur de la cornée devient trop important. La cornée n’est plus transparente et la vision baisse fortement, un œdème de la cornée se forme, on nomme cette manifestation un décompensation endothéliale.
Les deux yeux sont atteints en même temps, les douleurs sont rares sauf aux stades évolués. Les symptômes sont plus marqués au réveil (baisse de l’acuité visuelle, sensibilité à la lumière, halos et impression de voir un voile).
Le diagnostic est effectué par un praticien avec une lampe à fente qui montre un aspect de gouttes sur la face interne de la cornée.

Le kératocône

Le kératocône est une maladie de l'oeil dûe à une déformation de la cornée (le revêtement transparent de l’iris et de la pupille de l’oeil). Elle s’amincit progressivement, perd sa forme sphérique normale et prend une forme de cône irrégulier. En effet, le mot kératocône, d’origine grecque, signifie «cornée conique». Cette déformation, survenant souvent vers la fin de l’adolescence, engendre des troubles de la vision (vue brouillée et déformée et mauvaise vision de loin) qui nécessitent le port de lentilles spécialisées. Le kératocône atteint généralement les deux yeux, mais pas avec la même sévérité. Le kératocône qui n'est pas contagieux est une pathologie oculaire non inflammatoire. A un stade évolué la cornée peut perdre sa transparence.
Le kératocône touche indifféremment les personnes des deux sexes, quelle que soit leur origine géographique. Le kératocône est habituellement découvert à la puberté (entre 10 et 20 ans), mais il peut survenir à tout âge (82 % des cas débutent toutefois avant 40 ans).

Un traumatisme chirurgical

La greffe de cornée peut s’avérer nécessaire dans le cas de complications dues à une chirurgie de la cataracte difficile. Les cataractes problématiques sont issues de différents facteurs : une cataracte très évoluée, une mise en place d’un implant de chambre antérieure, l’existence préalable de cornea guttata ou un cristallin trop proche de la cornée.

La greffe de cornée transfixiante

il existe deux types de greffes de cornée possibles, la greffe transfixiante (totale) et la greffe lamellaire (partielle)
La greffe transfixiante est la plus ancienne, elle consiste à retirer au patient la cornée dans sa totalité et la remplacer par un greffon entier. Elle nécessite une anesthésie locale ou générale, une hospitalisation et requiert la pose de points de suture. L’intervention dure environ une heure.
Les risques sont inhérents à toutes greffes classiques : risques de rejet, infections du greffon et parfois développement d’un astigmatisme de cornée.

La greffe de cornée endotheliale

En fonction de la pathologie et de l’avancement de la maladie, il est maintenant possible de réaliser une greffe partielle ou greffe lamellaire. Celle-ci consiste à découper une partie du greffon du donneur et de l’injecter dans l’oeil du patient sans retirer la cornée. On ne greffe que la partie malade de la cornée. Le procédé est réalisé en quatre étapes :
- on prélève sur le greffon du donneur une fine lamelle portant des cellules endothéliales saines
- on enlève la couche endothéliale malade de l’oeil du patient grâce à une incision de 4 mm
- on insère par cette ouverture la lamelle du greffon
- on injecte une bulle d’air dans la cornée pour fixer cette lamelle par pression
Cette technique a l’avantage de préserver la cornée du patient et aucune suture n’est réalisée. Les risques de rejet sont bien moindres et les suites opératoires sont plus simples.
L’opération se fait en chirurgie ambulatoire et l’anesthésie est le plus souvent locale, elle est indolore et dure environ 20 minutes.

Le greffon

Un greffon est nécessaire pour la réalisation d’une greffe de cornée. Les greffons utilisés sont d’origine humaine, et prélevés en France. La gestion des greffons est assurée par des banques de cornée, réparties sur le territoire.
Les cornées sont prélevées le plus souvent après le décès (ce qui n’est pas possible pour les autres organes). Cela permet un plus grand nombre de dons.
Après prélèvement, les cornées sont conservées pendant une période de quarantaine. Les contrôles biologiques effectués pendant cette phase permettent de s’assurer de l’absence de contamination bactériologique ou mycologique, du statut virologique du donneur, et de la qualité du greffon lui-même (transparence, endothélium).
Les cornées artificielles existent (kératoprothèse). Cependant, à ce jour, elles sont la source de beaucoup plus de complications que les greffons humains. Aussi, elles ne sont proposées que dans de très rares indications.
Le médecin qui pratique la greffe doit être accrédité par l’organisme référent en France « La banque française des yeux » : dwww.bfy.asso.fr

Après la greffe

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses.
La récupération visuelle est lentement progressive. La vitesse de récupération dépend de la technique, et de chaque cas. Une vision utile est retrouvée au bout de quelques jours, mais la vision maximale n’est atteinte qu’au bout de plusieurs mois. La correction optique définitive peut être réalisée au bout de 3 mois en cas de greffe endothéliale, mais plus tardivement en cas de greffe transfixiante. La correction varie en effet tant que la gestion des sutures n’est pas terminée.
Une correction optique importante est parfois nécessaire après greffe transfixiante. Dans ce cas, une lentille rigide peut être plus utile qu’une correction par verre de lunette. La réalisation de gestes de chirurgie réfractive par laser femtoseconde et/ou excimer est aussi possible pour diminuer l’importance de la correction (seulement après l’ablation de tous les points).

Autres complications

De nombreuses complications peuvent émailler les suites d’une greffe de cornée. Seules les plus graves ou fréquentes sont ici mentionnées.
Les deux complications les plus graves sont l’infection (endophtalmie) et l’hémorragie expulsive. Elles peuvent aboutir à la perte de l’oeil mais demeurent heureusement exceptionnelles.
Plus fréquemment, les suites opératoires sont émaillées d’épisode d’hypertonie oculaire, effet secondaire des collyres à base de cortisone. Asymptomatique le plus souvent, elle nécessite une prise en charge rapide et adaptée. La sécheresse oculaire, avec comme conséquence une altération de la surface cornéenne (kératite) est quasi-systématique après trépanation. Elle entraîne une sensation de grains de sable et limite parfois la vision.
Les sutures peuvent se détendre ou se casser. Elles doivent dans ce cas être retirées dans les meilleurs délais pour ne pas entraîner d’infection (abcès) ou de rejet.

Traitement post-opératoire

Le traitement postopératoire est capital pour obtenir le succès d’une greffe de cornée.
Il ne comprend que des traitements locaux par collyres et/ou pommade, éliminant ainsi les effets secondaires des traitements par voie générale indispensables dans la plupart des autres greffes d’organes.
Il est basé sur un collyre antibiotique les premières semaines, et surtout un collyre corticoïde, principale arme préventive contre le rejet pendant un période d’une année au moins. La fréquence d’instillation sera décroissante au cours du temps. Un traitement lubrifiant est également utile, et sera adapté à l’état de la surface oculaire de chaque patient (collyre, gel, pommade).
Une surveillance par un ophtalmologiste est nécessaire pendant les mois qui suivent l’intervention.

Prendre un deuxième avis

Il est légitime de vouloir prendre un deuxième avis avant une chirurgie aussi importante. Il est préférable de consulter des opérateurs pratiquant un nombre important de greffes par an et surtout accrédités par l’organisme référent en France « La banque française des yeux » : www.bfy.asso.fr









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